FORMULARIO DE ADMISIÓN MÉDICA



Cliente Nombre: Edad: Altura:  Peso: 
¿Qué mano utiliza para escribir?

Médico primario (PCP):   

¿Están sus vacunas al día? 

¿Hace ejercicio?   

Si la respuesta es «Sí», describa:


Tabaco: 

Si la respuesta es «Sí», número de cigarrillos por día: N.°de años: N.°de años:  

Alcohol:  

Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:  

Marihuana: 

Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:  

Consumo de drogas:

Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:  

¿Está embarazada?   

 
¿Es posible que esté embarazada?  


HISTORIAL MÉDICO: Marque sus afecciones médicas actuales o previas.

¿Tuvo una lesión en la cabeza con pérdida de la conciencia?

Si la respuesta es «Sí», ¿cuándo? 
¿Tuvo una lesión en la cabeza sin pérdida de la conciencia?  

Si la respuesta es «Sí», ¿cuándo?   
Otro:   


HISTORIAL QUIRÚRGICO: Enumere cualquier procedimiento quirúrgico previo, así como la fecha y el lugar en que se realizó.
Procedimiento:                                                       Fecha:                                               Lugar

 
 


ANTECEDENTES FAMILIARES: Marque las afecciones médicas presentes en sus antecedentes familiares.
Cardíacas:

Músculo-esqueléticas: 

Neurológicas/Psiquiátricas: 

Endocrinas/Hemotológicas:  

Problemas con la anestesia:

Cáncer:

Músculo-esqueléticas:


REVISIÓN DE SISTEMAS: Marque si tiene síntomas actuales o problemas médicos en las áreas siguientes:
General 

 
Oídos, Nariz, Garganta  

 
Corazón 

 
Respiratorio 

 
Gastrointestinal

 
Piel 

 
Neurológico  

 
Psiquiátrico 


Hematológico 

 
Dolor  ¿Siente dolor?

Si la respuesta es «Sí», lugar del dolor  
Intensidad del dolor: Encierre con un círculo el número o el rango de números que mejor describen la intensidad del dolor.

Leve                                            Moderado                                       Grave                                Peor dolor imaginable


ALERGIAS 

 
MEDICAMENTOS: Enumere los medicamentos que está tomando a continuación.
Medicamento:                        Recetado por:                         Frecuencia:                           Dosis:           Fecha de inicio: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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