FORMULARIO DE ADMISIÓN MÉDICA


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Cliente Nombre: Edad: Altura:  Peso: 
¿Qué mano utiliza para escribir?

Médico primario (PCP):   

¿Están sus vacunas al día? 
¿Hace ejercicio?   
Si la respuesta es «Sí», describa:


Tabaco: 

Si la respuesta es «Sí», número de cigarrillos por día: N.°de años: N.°de años:  


Alcohol:  

Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:  


Marihuana: 

Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:  


Consumo de drogas:

Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:  


¿Está embarazada?   

 
¿Es posible que esté embarazada?  


HISTORIAL MÉDICO: Marque sus afecciones médicas actuales o previas.


¿Tuvo una lesión en la cabeza con pérdida de la conciencia?
Si la respuesta es «Sí», ¿cuándo? 
¿Tuvo una lesión en la cabeza sin pérdida de la conciencia?  
Si la respuesta es «Sí», ¿cuándo?   
Otro:   


HISTORIAL QUIRÚRGICO: Enumere cualquier procedimiento quirúrgico previo, así como la fecha y el lugar en que se realizó.
Procedimiento:                                                       Fecha:                                               Lugar

 
 


ANTECEDENTES FAMILIARES: Marque las afecciones médicas presentes en sus antecedentes familiares.
Cardíacas:

Músculo-esqueléticas: 
Neurológicas/Psiquiátricas: 
Endocrinas/Hemotológicas:  
Problemas con la anestesia:
Cáncer:
Músculo-esqueléticas:


REVISIÓN DE SISTEMAS: Marque si tiene síntomas actuales o problemas médicos en las áreas siguientes:
General 

 
Oídos, Nariz, Garganta  
 
Corazón 
 
Respiratorio 
 
Gastrointestinal
 
Piel 
 
Neurológico  
 
Psiquiátrico 

Hematológico 
 
Dolor  ¿Siente dolor?
Si la respuesta es «Sí», lugar del dolor  
Intensidad del dolor: Encierre con un círculo el número o el rango de números que mejor describen la intensidad del dolor.

Leve                                            Moderado                                       Grave                                Peor dolor imaginable


ALERGIAS 

 
MEDICAMENTOS: Enumere los medicamentos que está tomando a continuación.
Medicamento:                        Recetado por:                         Frecuencia:                           Dosis:           Fecha de inicio: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

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May 11, 2020 12:46 pm PSTFORMULARIO DE ADMISIÓN MÉDICA Uploaded by Adam Falk - adam.falk@options.org IP 108.174.191.234
May 11, 2020 2:13 pm PSTOptions Records - OCFSrecords@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 50.240.25.195
May 11, 2020 2:18 pm PSTOptions Records - OCFSrecords@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 50.240.25.195
October 28, 2020 1:42 pm PSTOptions Records - OCFSrecords@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.234
October 30, 2020 10:34 am PSTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.234