FORMULARIO DE ADMISIÓN MÉDICA


Ubicación de Options:



Cliente Nombre: Edad: Altura:  Peso: 
¿Qué mano utiliza para escribir? Médico primario (PCP):   

¿Están sus vacunas al día?  ¿Hace ejercicio?    Si la respuesta es «Sí», describa:


Tabaco:  Si la respuesta es «Sí», número de cigarrillos por día: N.°de años: N.°de años:  


Alcohol:   Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:  


Marihuana:  Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:  


Consumo de drogas: Si la respuesta es «Sí», frecuencia: Fecha de último consumo:  


¿Está embarazada?     
¿Es posible que esté embarazada?  


HISTORIAL MÉDICO: Marque sus afecciones médicas actuales o previas.

¿Tuvo una lesión en la cabeza con pérdida de la conciencia? Si la respuesta es «Sí», ¿cuándo? 
¿Tuvo una lesión en la cabeza sin pérdida de la conciencia?   Si la respuesta es «Sí», ¿cuándo?   
Otro:   


HISTORIAL QUIRÚRGICO: Enumere cualquier procedimiento quirúrgico previo, así como la fecha y el lugar en que se realizó.
Procedimiento:                                                       Fecha:                                               Lugar

 
 


ANTECEDENTES FAMILIARES: Marque las afecciones médicas presentes en sus antecedentes familiares.
Cardíacas: Músculo-esqueléticas:  Neurológicas/Psiquiátricas:  Endocrinas/Hemotológicas:   Problemas con la anestesia: Cáncer: Músculo-esqueléticas:


REVISIÓN DE SISTEMAS: Marque si tiene síntomas actuales o problemas médicos en las áreas siguientes:
General   
Oídos, Nariz, Garganta    
Corazón   
Respiratorio 
 
Gastrointestinal
 
Piel   
Neurológico    
Psiquiátrico 
Hematológico   
Dolor  ¿Siente dolor? Si la respuesta es «Sí», lugar del dolor  
Intensidad del dolor: Encierre con un círculo el número o el rango de números que mejor describen la intensidad del dolor.

Leve                                            Moderado                                       Grave                                Peor dolor imaginable


ALERGIAS   
MEDICAMENTOS: Enumere los medicamentos que está tomando a continuación.
Medicamento:                        Recetado por:                         Frecuencia:                           Dosis:           Fecha de inicio: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 

Leave this empty:

Signature arrow


Signature Certificate
Document name: FORMULARIO DE ADMISIÓN MÉDICA
lock iconUnique Document ID: 726df9ba9775187029d6b2bceba889ed2c84e225
Timestamp Audit
May 11, 2020 12:46 pm PDTFORMULARIO DE ADMISIÓN MÉDICA Uploaded by Adam Falk - adam.falk@options.org IP 108.174.191.234
May 11, 2020 2:13 pm PDTOptions Records - OCFSrecords@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 50.240.25.195
May 11, 2020 2:18 pm PDTOptions Records - OCFSrecords@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 50.240.25.195
October 28, 2020 1:42 pm PDTOptions Records - OCFSrecords@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.234
October 30, 2020 10:34 am PDTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.234