AUTORIZACIÓN PARA USO Y DIVULGACIÓN DE INFORMACIÓN MÉDICA PROTEGIDA


 

Autorizo a Options Counseling and Family Services a usar y a divulgar una copia de la información de salud específica que se describe a continuación con respecto a lo siguiente:

Nombre de la persona:    Fecha de nacimiento:   
Ubicación de Options:

Autorizo la recepción y divulgación de mi información desde/al siguiente individuo o la siguiente agencia:
Dirección:  
Teléfono:   Fax:  

Si la información que se divulgará contiene cualquiera de los tipos de registro o de información que se enumeran a continuación, podrán aplicarse leyes adicionales con respecto al uso y la divulgación de la información. La información usada o divulgada en esta autorización puede estar sujeta a una nueva divulgación y podría no seguir estando protegida por las leyes federales y estatales que rigen el uso y la divulgación. Entiendo y acepto que esta información se divulgará si coloco mis iniciales en el espacio correspondiente que se encuentra al lado del tipo de información. Coloque sus iniciales en cada categoría de documentación que está autorizando.

Tratamiento por consumo de alcohol y drogas :
Pruebas genéticas :
Servicios de salud mental :  Tratamiento y diagnóstico de VIH :  Servicios sociales :
Tratamiento médico o psiquiátrico : Otro, como:  

 

Con el fin de:

 

Todos los documentos pueden intercambiarse, a menos que yo especifique otra cosa:


Información que no debe incluirse:  

No tiene obligación de firmar esta autorización. Negarse a firmar esta autorización no afectará negativamente su posibilidad de recibir servicios de atención médica o reembolsos por servicios. La única circunstancia en que negarse a firmar significará que no recibirá servicios de atención médica es cuando el único fin de los servicios de atención médica es proporcionar información de salud a un tercero y se necesita la autorización para hacer esa divulgación.

Puede revocar esta autorización por escrito en cualquier momento. Si revoca su autorización, la información descrita anteriormente ya no podrá usarse o divulgarse para los propósitos que se describen en esta autorización escrita. La única excepción es cuando una entidad cubierta ha tomado medidas en función de la autorización o cuando la autorización se obtiene como una condición para otorgar la cobertura de seguro. Para revocar esta autorización, envíe una declaración escrita a: Options Medical Records, 3500 Chad Dr. #350, Eugene OR 97408.

He leído esta autorización y la entiendo. A menos que la revoque, esta autorización vencerá un año después de la fecha de la firma o tras la fecha o el evento aplicable, según lo indicado:  

Si el cliente tiene 14 años o más, este tiene que ser el que autoriza la divulgación de información y el que firma este documento.

Descripción de la autoridad del representante personal

 

Para quienes reciben información conforme a esta autorización: Esta información que se divulga a usted está protegida por leyes estatales y federales. Usted no está autorizado a divulgarla a ninguna agencia o persona que no esté indicada en este formulario sin obtener el consentimiento por escrito de la persona a quien pertenece esta información, a menos que otras leyes lo autoricen.

 

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