Hoja de admisión del cliente


 Fecha de la cita:   Numero del paciente:   Fecha:  


Información del cliente:


Nombre legal del cliente: Apellido: Nombre: Segundo:  
Nombre Elegido: Fecha de nacimiento: Apellido de soltera/soltero:  
Sexo:


Género
Pronombre:

Pronombre:
 
Seguro social:

Ubicación de Options:


Lengua primario:  ¿Necesita un intérprete?


Dirección física:


Dirección de correo: La misma que la física

 
 

Acepta que Options le envíe correo:

Dirección física alternativa:


Dirección de correo alternativa: Acepta que Options le envíe correo?

 




Acepta que Options le envíe correo:

Correo electrónico :  
Acepta que Options le envíe correos electrónicos”


Número de teléfono principal:  
Nombre   Relación al cliente:  
Tipo de teléfono:

 
Acepta que Options se identifique:
 
Acepta recibir mensajes de texto:

Acepta recibir mensajes recordatorios de la cita por:

 

Número de teléfono alternativo:
Nombre:   Relación al cliente:  
Tipo de teléfono:


Acepta que Options se identifique:

Acepta recibir mensajes de texto:

 

Número de teléfono del tutor Legal:
Nombre:  Relación al cliente:  
Tipo de teléfono:


Acepta que Options se identifique:

Acepta recibir mensajes de texto:

Acepta recibir correo desde Options?

Dirección física:  
                           
                           

Número de teléfono del tutor Legal:  
Nombre:   Relación al cliente:  
Tipo de teléfono:


Acepta que Options se identifique:

Acepta recibir mensajes de texto:

Acepta recibir correo desde Options?

Dirección física: 
                         
                         

Número de teléfono del tutor del contacto de emergencia:
Nombre:   Relación al cliente:   
Tipo de teléfono:


Acepta que Options se identifique:

Acepta recibir mensajes de texto:


Sistema de asistencia al cliente:


Cónyuge/pareja:   Teléfono:    

Otros residentes de le casa (hermanos, compañeros de casa):
Nombre/Relación al cliente:  Edad:
Nombre/Relación al cliente:  Edad:  
Nombre/Relación al cliente: Edad:  
Nombre/Relación al cliente:  Edad:    

Médico de atención primaria:   Teléfono: 

          Nombre de la clínica:  Fax:  

Proveedor dental:  Teléfono:

          Nombre de la clínica:  Fax:

 

Otras agencias, trabajadores sociales o proveedores de atención médica involucrados:

Nombre del contacto:   Teléfono:

       Agencia/programa:  Fax:  

Nombre del contacto:  Teléfono:   

      Agencia/programa:  Fax:


Acuerdos de pago:

Seguro médico primario :    Número de teléfono  
Número de identificación   Número de grupo: 
 Titular de la póliza: Fecha de Nacimiento
Número de teléfono:  

Seguro médico primario :   Número de teléfono  
Número de identificación Número de grupo:  
 Titular de la póliza: Fecha de Nacimiento  
Número de teléfono:  

  He realizado otros acuerdos de pago:

 

*La política de Options Counseling and Family Services no es discriminatoria con respecto a la provisión de los servicios a sus pacientes independientemente de la raza, color, religión, nacionalidad, edad, sexo, discapacidad, fuente de ingresos, identidad o expresión de género y/u orientación sexual.*  Options debe solicitar la siguiente información para el Sistema de Seguimiento de Medidas y Resultados (MOTS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Servicios Humanos de Oregón.  Estos datos se recolectan y utilizan para determinar los niveles de financiación y efectividad de los programas de salud mental en nuestra comunidad.


Datos demográficos del cliente:


Raza (seleccione de las siguientes):

Origen étnico (seleccione de las siguientes):


Estado civil (seleccione de las siguientes):


¿Es usted un veterano?


Consumo de tabaco (en los últimos 90 días):


¿Uso de sustancias en los últimos 90 días (alcohol o medicamentos no recetados)?


Condición de empleo del cliente (seleccione de las siguientes):

Máximo grado completado:   ¿Está actualmente inscrito en una escuela/capacitación?:

Grado actual:


Tipo de alojamiento (seleccione de las siguientes):    


Ingreso familiar por mes estimado:


Fuente principal de ingresos (seleccionar de las siguientes):


Dependientes (indicar la cantidad total de personas, incluido el paciente, que son mantenidas por el ingreso familiar):

        > Adultos (incluir a menores que viven de forma independiente): #  
        > Menores
                   (incluir a menores para los cuales se paga la manutención alimentaria a través de este ingreso): #


Afiliación a tribus (seleccione de las siguientes):


¿Actualmente está embarazada? 


Derivado de: ¿Como se enteró de Options?

Agencias locales o estatales:

Sistema de asistencia personal:
Proveedores de atenciónmédica:
Sistema judicial:
Otro:


Comentarios / Preguntas : 

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November 30, 2020 8:30 am PDTHoja de admisión del cliente Uploaded by Adam Falk - adam.falk@options.org IP 206.192.252.48
November 30, 2020 1:29 pm PDTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149
November 30, 2020 1:30 pm PDTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149
December 1, 2020 8:36 am PDTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149
December 15, 2020 8:11 am PDTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149
January 22, 2021 11:57 am PDTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149
March 15, 2021 11:14 am PDTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149
May 11, 2021 8:54 am PDTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149
September 13, 2021 1:44 pm PDTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 206.192.252.48