Hoja de admisión del paciente


Fecha de la cita:


Información del paciente:
Nombre del paciente Apellido:
Nombre:
Segundo nombre  
Nombre preferido: Apellido de soltera/soltero:  
Género:

                                                             
Identidad:

                                           
Pronombre preferido:

                                                                    
Fecha de nacimiento:
Seguro social:

Ubicación de Options:


Lengua primario
¿Necesita un intérprete?


Número de teléfono principal:
Tipo de teléfono:

Acepta recibir mensajes de texto recordatorios de la cita:

¿Acepta utilizar el nombre de Options cuando dejamos mensajes de voz o por texto?:

Mejor horario para llamar:  
Número de teléfono alternativo:  
Tipo de teléfono:

Acepta recibir mensajes de texto recordatorios de citas: 

 
¿Acepta utilizar el nombre de Options cuando dejamos mensajes de voz o por texto?:

Mejor horario para llamar:  
Está disponible para citas los días sábado:

Ya fue paciente de Options:

Actualmente es paciente en otra agencia:

Un tribunal recomendó su tratamiento:

Dirección física:


Dirección de correo:


Acepta que Options le envíe correo:


Si el paciente es un menor, responda lo siguiente:
Nombre del tutor: Relación:  
Dirección: Número de teléfono:  
Nombre del tutor: Relación:   
Dirección: Número de teléfono:  

Hermanos:
Nombre: Edad:  
Nombre: Edad:  
Nombre: Edad:  
Nombre: Edad:  
Maestro: Escuela: Grado:


Contacto de emergencia:
Nombre: Número de teléfono:  
Acepta la identificación de Options:

Acepta usarlo como contacto alternativo:


Trabajador social del Departamento de Servicios Humanos (DHS), si corresponde:
Nombre: Número de teléfono:  
Correo electrónico: Número de fax:


Acuerdos de pago:
Número de OHP: Fecha de entrada en vigencia:  

Seguro privado: brinde información sobre cualquier cobertura de seguro dentro de los últimos 12 meses:
Compañía: Titular de la póliza:
Número de Identificación/póliza: Número de grupo:
Número de teléfono: Número de fax:

He realizado otros acuerdos de pago**:


Sistema de asistencia al paciente:
Cónyuge/pareja:  Teléfono:  
Médico de atención primaria: Teléfono:
Nombre de la clínica: Fax :  
Proveedor dental: Teléfono:
Nombre de la clínica: Fax:  

Otras agencias, trabajadores sociales o proveedores de atención médica involucrados:
Nombre del contacto: Teléfono:  
Agencia/programa: Fax:  
Nombre del contacto: Teléfono:  
Agencia/programa:   Fax:  

*La política de Options Counseling and Family Services no es discriminatoria con respecto a la provisión de los servicios a sus pacientes independientemente de la raza, color, religión, nacionalidad, edad, sexo, discapacidad, fuente de ingresos, identidad o expresión de género y/u orientación sexual.* 

Options debe solicitar la siguiente información para el Sistema de Seguimiento de Medidas y Resultados (MOTS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Servicios Humanos de Oregón.  Estos datos se recolectan y utilizan para determinar los niveles de financiación y efectividad de los programas de salud mental en nuestra comunidad.


Datos demográficos del paciente:

Raza (seleccione de las siguientes):

Origen étnico (seleccione de las siguientes):

                                                                 


Estado civil (seleccione de las siguientes):


 

¿Es usted un veterano?


Consumo de tabaco (en los últimos 90 días):


¿Uso de sustancias en los últimos 90 días (alcohol o medicamentos no recetados)?


Condición de empleo del paciente (seleccione de las siguientes):


Máximo grado completado:  
Está actualmente inscrito en una escuela/capacitación?:


Tipo de alojamiento (seleccione de las siguientes):


Ingreso familiar por mes estimado: $


Fuente principal de ingresos (seleccionar de las siguientes):


Dependientes (indicar la cantidad total de personas, incluido el paciente, que son mantenidas por el ingreso familiar):
> Adultos (incluir a menores que viven de forma independiente): #  
> Menores (incluir a menores para los cuales se paga la manutención
                           alimentaria a través de este ingreso): #


Derivado de: ¿Como se enteró de Options?
Agencias locales o estatales:

Sistema de asistencia personal:

Proveedores de atenciónmédica:

Sistema judicial:

Otro:


Afiliación a tribus (seleccione de las siguientes):


¿Actualmente está embarazada?

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