Hoja de admisión del cliente


 Fecha de la cita:   Numero del paciente:   Fecha:  


Información del cliente:


Nombre legal del cliente: Apellido: Nombre: Segundo:  
Nombre Elegido: Fecha de nacimiento: Apellido de soltera/soltero:  
Sexo:


Género Pronombre:

Seguro social:

Ubicación de Options:


Lengua primario:  ¿Necesita un intérprete?


Número de teléfono principal:  
Nombre/Relación al cliente:   
Tipo de teléfono:  
Acepta que Options se identifique:  
Acepta recibir mensajes de texto:
Acepta recibir mensajes recordatorios de la cita por:

 

Número de teléfono alternativo:
Nombre/Relación al cliente:   
Tipo de teléfono:
Acepta que Options se identifique:
Acepta recibir mensajes de texto:

 

Número de teléfono del tutor (si corresponde):
Nombre/Relación al cliente:    
Tipo de teléfono:
Acepta que Options se identifique:
Acepta recibir mensajes de texto:

 

Número de teléfono del tutor del contacto de emergencia:
Nombre/Relación al cliente:  
Tipo de teléfono:
Acepta que Options se identifique:
Acepta recibir mensajes de texto:


Dirección física:


Dirección de correo:
 

Acepta que Options le envíe correo:


Sistema de asistencia al cliente:


Cónyuge/pareja:   Teléfono:    

Otros residentes de le casa (hermanos, compañeros de casa):
Nombre/Relación al cliente:  Edad:
Nombre/Relación al cliente:  Edad:  
Nombre/Relación al cliente: Edad:  
Nombre/Relación al cliente:  Edad:    

Médico de atención primaria:   Teléfono: 

          Nombre de la clínica:  Fax:  

Proveedor dental:  Teléfono:

          Nombre de la clínica:  Fax:

 

Otras agencias, trabajadores sociales o proveedores de atención médica involucrados:

Nombre del contacto:   Teléfono:

       Agencia/programa:  Fax:  

Nombre del contacto:  Teléfono:   

      Agencia/programa:  Fax:


Acuerdos de pago:

 Número de OHP/número de póliza del seguro médico:    
 Número de grupo: 

Titular de la póliza:   Número de teléfono:  

  He realizado otros acuerdos de pago:

 

*La política de Options Counseling and Family Services no es discriminatoria con respecto a la provisión de los servicios a sus pacientes independientemente de la raza, color, religión, nacionalidad, edad, sexo, discapacidad, fuente de ingresos, identidad o expresión de género y/u orientación sexual.* 

Options debe solicitar la siguiente información para el Sistema de Seguimiento de Medidas y Resultados (MOTS, por sus siglas en inglés) del Departamento de Servicios Humanos de Oregón.  Estos datos se recolectan y utilizan para determinar los niveles de financiación y efectividad de los programas de salud mental en nuestra comunidad.


Datos demográficos del cliente:


Raza (seleccione de las siguientes):

Origen étnico (seleccione de las siguientes):


Estado civil (seleccione de las siguientes):


¿Es usted un veterano?


Consumo de tabaco (en los últimos 90 días):


¿Uso de sustancias en los últimos 90 días (alcohol o medicamentos no recetados)?


Condición de empleo del cliente (seleccione de las siguientes):

Máximo grado completado:   ¿Está actualmente inscrito en una escuela/capacitación?: Grado actual:


Tipo de alojamiento (seleccione de las siguientes):    


Ingreso familiar por mes estimado:


Fuente principal de ingresos (seleccionar de las siguientes):


Dependientes (indicar la cantidad total de personas, incluido el paciente, que son mantenidas por el ingreso familiar):

        > Adultos (incluir a menores que viven de forma independiente): #  
        > Menores
                   (incluir a menores para los cuales se paga la manutención alimentaria a través de este ingreso): #


Afiliación a tribus (seleccione de las siguientes):


¿Actualmente está embarazada? 


Derivado de: ¿Como se enteró de Options?

Agencias locales o estatales: Sistema de asistencia personal: Proveedores de atenciónmédica: Sistema judicial: Otro:


Comentarios / Preguntas : 

Leave this empty:

Signature arrow

Signature Certificate
Document name: Hoja de admisión del cliente
lock iconUnique Document ID: 3ad5c705ce455d4589a1f1be77fd2d91e6cfc3b3
Timestamp Audit
November 30, 2020 8:30 am PSTHoja de admisión del cliente Uploaded by Adam Falk - adam.falk@options.org IP 108.174.191.149
November 30, 2020 1:29 pm PSTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149
November 30, 2020 1:30 pm PSTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149
December 1, 2020 8:36 am PSTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149
December 15, 2020 8:11 am PSTOptions Intake - intake@options.org added by Adam Falk - adam.falk@options.org as a CC'd Recipient Ip: 108.174.191.149